К ушинский четыре желания: Четыре желания — Ушинский К.Д. Читать онлайн с картинками.

Четыре желания — Ушинский К.Д. Читать онлайн с картинками.

«Четыре желания» рассказывает о прелестях всех времен года. Мальчик Митя не хотел, чтобы заканчивалась зима, потом ему очень нравилась весна, потом лето… А все потому, что каждое время года по-своему прекрасно!

Четыре желания  читать

Митя накатался на саночках с ледяной горы и на коньках по замёрзшей реке, прибежал домой румяный, весёлый и говорит отцу:
— Уж как весело зимой! Я бы хотел, чтобы всё зима была.

— Запиши твоё желание в мою карманную книжку, — сказал отец.

Митя записал.

Пришла весна.

Митя вволю набегался за пёстрыми бабочками по зелёному лугу, нарвал цветов, прибежал к отцу и говорит:
— Что за прелесть эта весна! Я бы желал, чтобы всё весна была.

Отец опять вынул книжку и приказал Мите записать своё желание.

Настало лето. Митя с отцом отправились на сенокос.

Весь длинный день веселился мальчик: ловил рыбу, набрал ягод, кувыркался в душистом сене, а вечером сказал отцу:
— Вот уж сегодня я повеселился вволю! Я бы желал, чтобы лету конца не было.

И это желание Мити было записано в ту же книжку.

Наступила осень.

В саду собирали плоды — румяные яблоки и жёлтые груши. Митя был в восторге и говорил отцу:
— Осень лучше всех времён года!

Тогда отец вынул свою записную книжку и показал мальчику, что он то же самое говорил и о весне, и о зиме, и о лете.

❤️ 451

🔥 284

😁 293

😢 159

👎 157

🥱 189

  добавить в избранное

Пожалуйста, оцените произведение

Оценка: 4.7 / 5. Количестов оценок: 870

Помогите сделать материалы на сайте лучше для пользователя!

Напишите причину низкой оценки.

Спасибо за отзыв!

Если Вам понравилось, пожалуйста, поделитесь с друзьями.

Прочитано 7552 раз(а)

Ещё из раздела рассказы Ушинского

• Охотник до сказок — Ушинский К.Д.

  История о мужике, который любил слушать сказки. Однажды он наслушался солдатских сказок, и ему приснился сон, будто он стал медведем… …

• Волк и собака — Ушинский К.Д.

  Философская сказка о том, что свобода и честь дороже сытой жизни и теплой конуры. Волк и собака читать Толстый и сытый дворовый пёс, разорвав …

• Умей обождать — Ушинский К.Д.

  Поучительная история о торопливом и непослушном петухе, который не хотел ждать. За свой несговорчивый нрав пришлось поплатиться петушку жизнью. …

Всё из раздела рассказы Ушинского

— здесь вы найдете все, что есть в разделе «рассказы Ушинского» на нашем сайте.

Рекомендуем Вам прочитать

• Болтуны — Голявкин В.

  История о том, как два мальчика, соседы по парте, на уроке начали спорить и обзывать друг друга. Они так увлеклись, что не заметили рядом …

• Не смей! — Шим Э.Ю.

  Рассказ о том, как тихая и робкая девочка Татьяна дала отпор заводиле и атаману среди мальчишек Федору, когда он хотел раздавить …

• Год в лесу. Лето — Соколов-Микитов И.

  С.

  Рассказы о том, как хорошо летом в лесу: пахнет грибами, спелой, душистой земляникой, громко поют птицы, бродят медведи, пасут­ся лоси, резвятся …

пересказ рассказа К. Д. Ушинского «Четыре желания» | План-конспект занятия по развитию речи (подготовительная группа) на тему:

Речевое развитие в подготовительной группе

Пересказ рассказа К. Ушинского «Четыре желания»

Программные задачи: Учить детей передавать художественный текст последовательно и точно, без пропусков и повторений, близко к тексту.

Активизировать и расширять словарь детей о характерных признаках времен года.

Совершенствовать умение находить слова с заданным звуком и определять его место в слове.

Развивать у детей умение логически выстраивать свое высказывание.

Воспитывать интерес к явлениям природы.

В.: Встанем все в круг, соберем все свои знания и силы и настроимся на рабочий лад:

Мы спокойны, мы спокойны,

Говорим всегда красиво

Четко и неторопливо

Вспоминаем обязательно

Что учили на занятии.

— Сегодня утром к нам в детский сад приходил Почтальон Печкин, для нас он принёс посылку.

-А вы хотите посмотреть, что же там внутри?

-Но сначала мы с вами отгадаем загадки. Правильные ответы будут появляться на экране. Присядем на коврик так, чтобы не мешать друг другу. Слушаем внимательно:

игра «Времена года»

1. Сколько снега намело!

Стало чисто и светло.

И мороз почти до слез

Ущипнул меня за нос.

Знать уже пришла сама

Настоящая … (зима). (слад зимы – на экране)

Назовите, пожалуйста, первый последний звук в слове ЗИМА.

2. Вдруг чирикнул воробей

После зимней стужи,

Солнце ярче и теплей,

На дорожках лужи.

Вся застывшая природа

Пробудилась ото сна,

Наступает непогода,

Это к нам идет… (весна). (слад весны – на экране)

Назовите, пожалуйста, первый последний звук в слове ВЕСНА.

3. Спеет сладкая малина

На лесной опушке,

На болоте у осины

Квакают лягушки.

И выводит соловей

Трели до рассвета.

Ночь короче, день длинней,

Наступило … (лето). (слад лета – на экране)

Назовите, пожалуйста, первый последний звук в слове ЛЕТО.

4. Вот ненастный день понуро

Листьев ворох в ноги бросил,

И сереет небо хмуро,

И дождями плачет … (осень). (слад осень – на экране)

Назовите, пожалуйста, первый последний звук в слове ОСЕНЬ.

— Молодцы, ребята, вы правильно отгадали загадки и называли первые и последние звуки в словах.   Догадались,  о чем мы сегодня будем говорить?

— верно, о временах года.

(на экране — картинки, изображающие 4 времени года)

-Скажите, что изображено на картинках? (зима, лето, осень, весна)

-А как можно сказать об этом одним словом? (времена года).

— А какое у вас  любимое время года и почему? (ответы детей)

— Что ж, это очень хорошо.

/выключить проектор/

Вот и наступило время посмотреть, что же лежит в посылке: отк –ры – ва — ю, ух — ты! Да это же книга – рассказ К. Ушинского «Времена года! Здорово!

А вам, ребята, интересно узнать, какое время года любимое, желанное было у одного мальчика из рассказа?

Сядьте удобно, спинка прямая, ножки вместе. Сейчас мы прослушаем рассказ, который называется “Четыре желания”. Написал рассказ Константин Ушинский. Ребята, я попрошу вас внимательно послушать и запомнить, чем занимался мальчик.

а) Чтение первой части рассказа.

«Митя накатался на саночках с ледяной горы и на коньках по замерзшей реке, прибежал домой румяный, веселый и говорит отцу: «Уж как весело зимой! Я бы хотел, чтобы всегда зима была! » «Запиши свое желание в мою карманную книжку», — сказал отец. Митя записал»

Беседа по содержанию.

— Как звали мальчика? /Митя. /

— Что делал Митя зимой? /Катался на саночках и на коньках. /

— Каким он был зимой? /Румяным и веселым. /

— Какое желание высказал мальчик своему отцу? /Он хотел, чтобы всегда была зима. /

— Куда записали его желание? /В записную книжку. /

— Выберите модель для рассказа о зиме /поставить модель на мольберт/

— Послушайте и скажите, какой знак может стоять в конце этого предложения: Митя сказал: «Уж как весело зимой! » /Восклицательный. /

— Мы будем передавать карточку с изображением восклицательного знака друг другу и, каждый придумает свое предложение о зиме. Следите за интонацией, ваши предложения должны быть радостными, восклицательными. (Уж как /радостно, славно, прекрасно, увлекательно, отлично, хорошо, здорово/ зимой)

б) Чтение второй части рассказа.

— Слушайте продолжение.

«Пришла весна. Митя вволю набегался за пестрыми бабочками по зеленому лугу, нарвал цветов, прибежал к отцу и говорит: «Что за прелесть эта весна! Я бы желал, чтобы все весна была! » Отец опять вынул книжку и приказал Мите записать свое желание»

Беседа по содержанию в виде загадывания загадки на экране (последовательно «выплывают» буквы: В…Е…С…Н….А)

— Сейчас мы с вами попробуем отгадать весеннюю загадку. Ваши правильные ответы, помогут отгадать зашифрованное слово.

— Кто порхал над зеленым лугом? За кем бегал Митя? /Над лугом порхали бабочки. Митя бегал за бабочками. /

— Какие были бабочки? /Бабочки были пестрые. /

— Что мальчик рвал на лугу? /Мальчик рвал цветы. /

— Как мальчик говорил о весне? /Что за прелесть эта весна! /

— Куда Митя записал свое желание? /Митя записал свое желание в записную книжку. /

— Молодцы! Все правильно отгадали.

— Прочитайте, какое слово получилось. /Весна. /

— Выберите схему для рассказа о весне. /поставить схему на мольберт/

в) Чтение третьей части рассказа.

«Настало лето. Митя с отцом отправились на сенокос. Весь длинный день веселился мальчик: ловил рыбу, набрал ягод, кувыркался в душистом сене и вечером сказал отцу: «Вот уж сегодня я повеселился вволю! Я бы желал, чтобы лету конца не было! » И это желание Мити было записано в ту же книжку».

Беседа по содержанию.

— Куда отправился Митя с отцом летом? /На сенокос. /

— Как мальчик веселился весь день? /Ловил рыбу, собирал ягоды, кувыркался в душистом сене. /

— Что сказал Митя отцу вечером? /Я сегодня повеселился и хотел бы, чтобы лету конца не было! /

— Куда было записано желание мальчика? /В записную книжку. /

— Подберите схему о лете. /поставить схему на мольберт/

игра «Подбери признак»:

-лето (какое?)- жаркое, теплое, солнечное, красивое и т.д.

— зима (какая?) — белоснежная, лютая, суровая, долгая, студеная, белая и т.д.

— осень (какая?)- золотая, дождливая, урожайная, скучная, богатая и т. д.

— весна (какая?) — долгожданная, теплая, ранняя, зеленая, свежая, цветущая

г) Чтение четвертой части рассказа.

— Слушайте, что было дальше.

«Наступила осень. В саду собирали плоды – румяные яблоки и желтые груши. Митя был в восторге и говорил отцу: «Осень лучше всех времен года! » Тогда отец вынул свою записную книжку и показал мальчику, что он то же самое говорил и о весне, и о зиме, и о лете»

Беседа по содержанию.

— Какое время года наступило? /Осень. /

— Что делали люди в саду? /Собирали румяные яблоки и желтые груши. /

— Какое было настроение у Мити? /Митя был в восторге! /

— Что мальчик говорил отцу? /Осень – лучше всех времен года! /

— Что сделал отец? /Показал сыну записную книжку, где было записано, что он, то же самое говорил и о весне, и о зиме, и о лете. /

— Ребята, в рассказе есть слова, значение которых давайте уточним. 
Что означает слово румяный? (красный, алый).
Как объяснить значение словосочетания карманная книжка, записная книжка (тетрадь небольшого, маленького карманного размера).
Как понять словосочетание вволю набегался, повеселился вволю (достаточно много)
Что значит, восторг (веселье, радость).
Ребята, а что такое желание? (мечта, просьба, задумка) 
А сейчас я предлагаю пройти на полянку отдохнуть. Давайте мы представим себя на месте мальчика Мити из рассказа и будем делать то, что делал он.

Мы на саночках катались (полуприседания),
И коньками увлекались (ноги поочередно выставляем вперед).
Белоснежные дома (руки вверх),
Хорошо когда зима (прыжки на месте)!
Бабочки порхают (руки в стороны),
Цветы зацветают (наклоны вперед).
Всюду, всюду красота (руки вверх),
Что за прелесть весна (прыжки на месте)!
Мы с отцом на сенокосе (руки в стороны),
В речку удочку забросим (руки вперед),
Красных ягод наберем (наклоны вперед)
И на сене отдохнем (руки за голову).
Жаркая стоит погода (руки вверх),
Лето – лучшее время года (прыжки на месте)!
Груши, яблоки в саду (руки в стороны),
Осень – лучшее время в году (прыжки на месте)!

— Сейчас я еще раз буду читать рассказ. Слушайте внимательно, вам рассказ нужно запомнить, чтобы его потом пересказать точно, полно, последовательно, выразительно и самостоятельно.
Я буду выделять самое главное то, о чем говорит в рассказе автор.

(повторное чтение)

Митя накатался на саночках с ледяной горы и на коньках по замерзшей реке, прибежал домой румяный, веселый и говорит отцу: “Уж как весело зимой! Я бы хотел, чтобы всегда зима была!”
– Запиши свое желание в мою карманную книжку, – сказал отец. Митя записал.

Ребята, как вы думаете, какая модель подойдет? (Горку, санки, коньки, карманную книжку).

Пришла весна. Митя вволю набегался за пестрыми бабочками по зеленому лугу, нарвал цветов, прибежал к отцу и говорит: “Что за прелесть эта весна! Я бы желал, чтобы все весна была!”
Отец опять вынул книжку и приказал Мите записать свое желание.

Какая модель подойдет к этой части, как думаете? (бабочку, цветок, книжку).

Настало лето. Митя с отцом отправились на сенокос. Весь длинный  день веселился мальчик: ловил рыбу, набрал ягод, кувыркался в душистом сене и вечером сказал отцу:
– Вот уж сегодня я повеселился вволю! Я бы желал, чтобы лету конца не было!
И это желание Мити было записано в ту же книжку.

Как думаете, какую модель выбрать сейчас? (траву, рыбу, ягоду, копну сена, книжку).

Наступила осень. В саду собирали плоды – румяные яблоки и желтые груши. Митя был в восторге и говорил отцу: “Осень лучше всех времен года!”
Тогда отец вынул свою записную книжку и показал мальчику, что он то же самое говорил и о весне, и о зиме, и о лете.

— Ребята, вот модели. Соединив их вместе, получился рассказ в моделях.  
Для вас эти модели являются планом рассказа, по ним вы будете рассказывать последовательно, выразительно и самостоятельно.
Я предлагаю вам пересказать рассказ по цепочке. Вы знаете, как надо рассказывать по цепочке? Да.
Кто хочет рассказывать начало рассказа?

Кто продолжит?

Кто будет рассказывать о лете?

Кто закончит рассказ?

(вызвать 4 детей)

— Слушайте внимательно друг друга, каждый будет рассказывать об определённом времени года. Один начнёт, другой продолжит, и так по порядку.

(рассказы детей)

— Спасибо, ребята. Вы точно передали текст.

-А сейчас кто-нибудь один сможет пересказать рассказ целиком.

-Молодцы, дети, очень подробно рассказали.

-Ребята, каждое новое время года мальчику казалось лучше предыдущего. Летом было хорошо, — а осенью еще лучше.

Предлагаю поиграть в игру «Составь предложение».

— на, зимой, кататься, весело, санках.

— на, хорошо, лугу, весной, зеленом.

— много, в, летом, лесу, ягод.

— яблоки, осенью, и, поспевают, груши.

— С каким произведением мы сегодня с вами познакомились? (рассказ “Четыре желания”)
— Кто написал рассказ? (К.Д. Ушинский).

— Дома вы можете рассказать рассказ своим родным.

— Вы сегодня справились с заданием. Мне очень понравилось, как вы правильно отвечали на вопросы, старались составлять свои рассказы последовательно, выразительно, без помощи взрослого. Я очень вами довольна.

Рефлексия

— Ребята, а сейчас оцените себя. У меня два смайлика – веселый и грустный.
Когда я буду показывать вам веселый смайлик – подумайте и скажите, что сегодня на занятии для вас было самым интересным, что вы узнали нового (показываю веселый смайлик), а грустный смайлик – что было для вас трудным, что не понравилось (показываю грустный смайлик).

Лазерная фенестрация in-situ для пластики симптоматической аневризмы торакоабдоминальной аорты I степени дыхания.

У нее была гипертония, систолическое артериальное давление (АД) 180 мм рт. ст., нормальный пульс. Она была в сознании и общалась, и ее боль уменьшилась при агрессивном контроле АД. КТА продемонстрировала 10-сантиметровую аневризму торакоабдоминальной аорты I степени (TAAA) с перекручиванием вокруг аорты и двусторонним плевральным выпотом (рис. 1, рис. 2 и рис. 3). Ее гемоглобин составлял 12 г/дл, что было стабильным по сравнению с уровнем гемоглобина, полученным за 12 часов до этого в направившей больнице. Ее сывороточный креатинин составлял 1,1 мг/дл, а остальные лабораторные тесты были без особенностей.

Рис. 1. Аксиальная КТ-проекция аневризмы дистального отдела грудной аорты со значительным пристеночным тромбом, двусторонним плевральным выпотом и сдавлением сердца.

Рис. 2. Сагиттальная проекция аневризмы на КТ.

Рис. 3. Корональная КТ аневризмы.

Как вы подходите к хирургическому лечению сложных аневризм аорты не по назначению в неотложных/неотложных условиях?

Д-р Амбани: В неотложных/неотложных условиях я склонен подходить к сложным аневризмам аорты с одной мыслью: каков самый безопасный и быстрый способ вывести этого пациента из операционной с набором навыков, которые Я владею? Я стараюсь избегать использования устройств не по прямому назначению из-за моей текущей практики, но есть способы лечения этих патологий, не выходя за рамки правил FDA, которые включают гибридные подходы, сочетающие открытые хирургические и эндоваскулярные методы.

Д-р Йи: В нашей больнице у нас нет исключения для экспериментальных устройств (IDE) для модифицированной врачом эндоваскулярной пластики аорты; однако мы часто делаем этот ремонт в плановом порядке со сложными TAAA. Таким образом, в неотложных/неотложных условиях, если я считаю, что это поддается эндоваскулярному восстановлению, я бы провел тщательный процесс информированного согласия с пациентом. В частности, они должны понимать, что, хотя у меня есть опыт подобных операций и я чувствую себя комфортно, пытаясь восстановить эндоваскулярный подход, это использование устройства не по прямому назначению, которое не одобрено FDA. Я должен убедиться, что они понимают, что открытый ремонт все еще возможен и может быть необходим, прежде чем продолжить. Я также упоминаю о других возможных осложнениях и тщательно обсуждаю их личные факторы риска.

Dr. Zettervall: При подходе к пациентам с TAAA (будь то плановые или симптоматические) данные показали, что разветвленная или фенестрированная эндоваскулярная пластика аневризмы (B/FEVAR) в центрах с большим объемом приводит к более высокой периоперационной смертности и заболеваемости по сравнению с открытое восстановление TAAA у надлежащим образом отобранных пациентов. ^1,2 Учитывая это, для пациентов в возрасте > 70 лет и пациентов с обширными сопутствующими заболеваниями я отдаю предпочтение B/FEVAR у пациентов с подходящей анатомией, независимо от статуса плановых или неотложных симптомов.

При обследовании таких пациентов мой подход всегда одинаков. Я начинаю с получения полной картины их текущего состояния здоровья. Это включает в себя обзор их клинической оценки слабости и метаболических эквивалентов (MET), обсуждение их повседневной активности, чтобы получить представление об их функциональном статусе и когнитивном исходном уровне, а также рассмотрение сопутствующих заболеваний. Я считаю, что 80-летний возраст у разных пациентов выглядит очень по-разному, как и цели на оставшиеся годы их жизни.

После этой оценки наиболее важным шагом является откровенное обсуждение с участием пациента и его семьи, чтобы убедиться, что у каждого есть полная картина того, как жизнь может в конечном итоге выглядеть как в лучшем, так и в худшем сценарии после ремонта, а также как при разрыве. Я думаю, невероятно важно четко понимать, что, хотя у нас есть навыки для чрескожной фиксации этих аневризм, все еще существуют значительные риски, изменяющие жизнь. При этом у здоровых восьмидесятилетних мы добились отличных результатов лечения ТААА степени от I до IV даже в неотложных условиях.

В зависимости от возраста пациента, анатомических особенностей и остроты зрения, могли бы вы предложить этому пациенту ремонт? Если да, то что повлечет за собой ваш подход?

Д-р Амбани: Изначально ее преклонный возраст заставляет меня сомневаться в том, стоит ли предлагать радикальную операцию, потому что риски, независимо от подхода, довольно высоки. Я бы провел тщательную оценку ее функционального состояния, чтобы определить уровень ее слабости, и если бы она действительно была высокофункциональным, независимым восьмидесятилетним человеком, то я бы провел с ней откровенную дискуссию о рисках, преимуществах и вариантах восстановления до к продолжению. Впрочем, с накруткой и размерами я бы не стал затягивать с заботой очень долго. Я бы предложил ей гибридную операцию с реновисцеральной деветвлением на основе подвздошных артерий и TEVAR от левой подключичной артерии через парависцеральный сегмент.

Хотя это потребует операции на брюшной полости, висцеральное отделение ветвей хорошо переносится и позволяет мне восстановить кровоток в каждом брыжеечном сосуде и почечных артериях с минимальным временем ишемии связанных органов, при этом избегая пережатия аорты. Затем аневризма будет исключена с охватом TEVAR от здоровой проксимальной части нисходящей грудной аорты, через парависцеральную аорту и заканчивающуюся в инфраренальной брюшной аорте.

Доктор Йи: При разумном доступе и после тщательного обсуждения рисков и целей лечения я бы предложил эндопротезирование, модифицированное врачом, если пациент действительно стабилен после контроля АД. Я бы запланировал четыре фенестрации сосудов (но если это технически сложно, я бы пожертвовал целиакией) для обеспечения герметизации проксимального отдела нисходящей грудной аорты. Альтернативой может быть лазерная фенестрация, а не модификация заднего стола, и в этом случае претентирование может очень помочь. Я бы также запланировал доступ руки, чтобы помочь с катетеризацией сосудов, особенно с учетом резкого сужения аорты ниже аневризмы, что может затруднить катетеризацию и манипуляции с трансплантатом.

Д-р Зеттервалл: Если этот пациент хочет идти вперед и функционально независим и здоров, я бы предложил ремонт. Чтобы приблизиться к этому, я бы использовал переформатирование средней линии, чтобы убедиться, что ее висцеральные сосуды имеют достаточный калибр, а проксимальная и дистальная посадки параллельны и здоровы, даже если это требует каротидно-подключичной транспозиции. У пациентов, у которых невозможно достичь здорового проксимального уплотнения, я рассматриваю дальнейшее стадирование с открытым или эндоваскулярным лечением дуги с последующим расширением грудной эндоваскулярной реконструкции (TEVAR) и окончательной пластикой, если пациент достаточно силен, чтобы переносить этот многоэтапный подход.

У пациентов с достаточным уплотнением дистальнее левой общей сонной артерии (например, у этого пациента) я использую поэтапный подход, начиная с посадки TEVAR на 1–2 см выше чревной артерии. Затем я планирую окончательный ремонт с помощью устройства с четырьмя ответвлениями. Этот подход может несколько отклоняться от традиционного желания фиксировать всю аорту за один раз из-за боли в спине, но я обнаружил, что если боль в спине была изолированным событием, преимущества поэтапной процедуры перевешивают относительно низкий риск разрыва. . Однако, если боль возвращается в любое время, я немедленно завершаю ремонт. В моей практике мне посчастливилось иметь доступ к t-Branch (Cook Medical) в рамках нашей независимой IDE, спонсируемой врачами, которая обеспечивает превосходные и устойчивые результаты и может использоваться практически при всех анатомиях аорты благодаря 34- конус диаметром 18 мм. Если бы у меня не было этого в то время, я бы запланировал модифицированное врачом устройство TEVAR, использующее четыре ветви, с дистальным раздвоенным устройством, учитывая размер ее аневризмы в висцеральном сегменте.

Если бы вы предложили пациенту эндоваскулярную операцию, вы бы установили люмбальный дренаж спинномозговой жидкости (СМЖ)? Каков ваш алгоритм установки дренажа спинномозговой жидкости в условиях ТААА?

Д-р Амбани: Да, я планирую поставить этому пациенту люмбальный дренаж спинномозговой жидкости для моей гибридной пластики из-за длины грудной аорты, которую я буду перекрывать, включая перекрытие артерии Адамкевича, межреберных артерий , и поясничные артерии.

В любое время, когда я перекрываю > 15 см грудной аорты, мне обычно предоперационно устанавливают люмбальный дренаж спинномозговой жидкости. Хотя это может быть консервативным подходом, моя практика частично продиктована моим учреждением. Я полностью признаю, что существуют риски, связанные с установкой дренажа, но поскольку в клинике нет врача, который мог бы установить дренаж в случае возникновения неврологического явления, я склонен дренировать этих пациентов до операции. Интраоперационно и послеоперационно поддерживаются строгие параметры АД со средним артериальным давлением (САД) > 80 мм рт. ст., пока дренаж установлен. В конце концов, мы все знаем, что длительный период времени между неврологическим событием и установкой дренажа может привести к разрушительным долгосрочным последствиям, и следует использовать любую стратегию дренажа, позволяющую добиться наилучшего результата для пациента.

Д-р Йи: Обычно я не использую люмбальный дренаж заранее, особенно если могу сохранить левые подключичную и подчревную артерии. Как правило, мой алгоритм заключается в использовании нейромониторинга в операционной, а также серийных неврологических обследований с повышенными целевыми показателями среднего артериального давления после операции и селективного дренирования у пациентов с симптомами. Тем не менее, я бы рассмотрел это для этого пациента, учитывая, насколько высоко в груди мне нужно будет закрыть, чтобы получить уплотнение.

Доктор Зеттервалл: Этому пациенту со 100% охватом аорты от общей сонной артерии через подвздошные сосуды я бы установил профилактический спинномозговой дренаж, хотя это остается предметом многочисленных дискуссий и требует проведения рандомизированного исследования.

Большинству пациентов, перенесших ТААА с B/FEVAR, я не устанавливаю спинномозговой дренаж в профилактических целях. Вместо этого интраоперационно начинают целенаправленное лечение, включая повышение среднего артериального давления до > 90 мм рт. ст. при размещении всех компонентов аорты, строго избегая гипотензии. Затем всех пациентов экстубируют в конце процедуры и оценивают при любой слабости нижних конечностей, что приводит к установке люмбального дренажа перед выходом из операционной. Не менее важное значение имеет пермиссивная артериальная гипертензия в послеоперационном периоде, которую мы сохраняем в течение 1 месяца наблюдения. В настоящее время исключением из этого правила являются пациенты с окклюзией подчревной или подключичной артерии, предшествующим повреждением спинного мозга или полным перекрытием аорты от левой сонной до общей подвздошной артерии, как в случае этого пациента.

ПОДХОД МОДЕРАТОРА

Учитывая возраст пациента, слабость и сложную анатомию, предпочтительным был эндоваскулярный доступ. Когда речь идет об использовании эндоваскулярных устройств для лечения аневризмы аорты не по прямому назначению, в рамках получения информированного согласия важно сообщить пациентам и их семьям, что процедура будет проводиться не по назначению. В факультативных условиях пациентам должна быть предоставлена ​​возможность получить помощь в региональном аортальном центре с IDE. В этом случае была проведена встреча с пациенткой и ее семьей относительно возможных вариантов. Обсуждался вопрос о переводе, учитывая, что гемодинамически она была стабильной, но она предпочла остаться на месте для проведения операции из-за беспокойства о надвигающемся разрыве и ее предпочтения оставаться рядом с семьей.

Пациент был доставлен в гибридную операционную, и после индукции общей анестезии был достигнут двусторонний чрескожный бедренный доступ. Люмбальный спинномозговой дренаж не был установлен в связи с наличием у больного проходимых подключичных и внутренних подвздошных сосудов, а также нескольких крупных поясничных артерий. Первым этапом было претентирование висцеральных сосудов, которое было выполнено с использованием расширяемых баллоном металлических стентов, при этом стенты устанавливались заподлицо с соответствующими отверстиями. Чревная артерия оказалась наиболее сложной из-за ее острого угла наклона вниз и выраженного стеноза в месте ее отхождения.

Затем последовательно установили два торакальных стент-графта, начиная чуть дистальнее подключичной артерии и заканчивая примерно на 2 см ниже почечных артерий. Одной из основных проблем в этом случае был стеноз аорты по типу «кольца для салфетки» на уровне почечных артерий, где он имел диаметр около 14 мм, что делало использование управляемого интродьюсера серьезной проблемой. Поэтому было принято решение выполнить баллонную ангиопластику с аортальным окклюзионным баллоном в этом сегменте аорты, чтобы облегчить катетеризацию почечных артерий.

Затем на уровне устья верхней брыжеечной артерии (ВБА) был установлен управляемый интродьюсер с использованием стента в качестве цели, что подтверждается двумя ортогональными проекциями. Для создания фенестрации в ткани трансплантата использовали 2-мм катетер для лазерной атерэктомии, после чего в целевой сосуд вводили 0,018-дюймовую проволоку. Сначала фенестрация была расширена 2,5-мм режущим баллоном, затем 4-мм режущим баллоном и, наконец, 6-мм простым баллоном. Затем был установлен стент, расширяемый с помощью баллона, с расширением в аортальном компоненте стента. Эта методика была повторена для почечных артерий. Чревная артерия была удалена после подтверждения проходимости гастродуоденальной артерии на ангиограмме SMA. Завершающая ангиография показала полное исключение аневризмы, проходимость стентированных висцеральных сосудов и отсутствие каких-либо эндопротечек.

1. Coselli JS, LeMaire SA, Preventza O, et al. Исходы пластики 3309 торакоабдоминальных аневризм аорты. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2016;151:1323-1337. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.12.050

2. Motta F, Oderich GS, Tenorio ER, et al; Консорциум исследований аорты США. Эндоваскулярная пластика аорты с фенестрированными разветвлениями является безопасным и эффективным вариантом лечения сложных аневризм аорты для восьмидесятилетних пациентов по сравнению с людьми старше восьмидесятилетнего возраста. J Vasc Surg. 2021;74:353-362.e1. doi: 10.1016/j.jvs.2020.12.096

МОДЕРАТОР
Сэмми Сиада, DO
Ассистент клинического профессора
Отделение хирургии, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Фресно,
Фресно, Калифорния
[email protected]
Раскрытие информации: нет.

Рави Н. Амбани, MD, MBA
Доцент кафедры хирургии
Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв
Заместитель директора программ обучения сосудистой хирургии, Университетские больницы, Медицинский центр Кливленда
Кафедра сосудистой хирургии
Медицинский центр Луи Стокса, Кливленд, штат Вирджиния,
Кливленд, Огайо
[email protected]
Раскрытие информации: нет.

Дженианн А. Йи, MD, MSCS, RPVI
Доцент
Отделение сосудистой хирургии
Медицинский факультет Аншутца Университета Колорадо
Аврора, Колорадо
jeniann. [email protected]
Раскрытие информации: нет.

Сара Л. Зеттервалл, MD, MPH
Доцент кафедры хирургии
Заместитель директора программы ординатуры и стипендии сосудистой хирургии
Отделение сосудистой хирургии
Вашингтонский университет
Сиэтл, Вашингтон
[email protected]
Раскрытие информации: нет.

Дополнительные доказательства эмоциональной аллодинии у нелекарственных молодых людей с большим депрессивным расстройством

1. Melzack R, Casey KL, Kenshalo DR (1968) Сенсорные, мотивационные и центральные контролирующие детерминанты боли: новая концептуальная модель. Чувства кожи. Спрингфилд, Иллинойс: Томас. стр. 423–443.

2. Merskey H, Bogduk N (1994) Целевая группа IASP по таксономии: Классификация хронической боли: описание синдромов хронической боли и определение терминов боли. Сиэтл: IASP Press.

3.
Стриго И.А., Бушнелл М.С., Бойвин М., Дункан Г.Х. (2002)Психофизический анализ висцеральной и кожной боли у людей. Боль
97: 235–246. [PubMed] [Академия Google]

4.
Рейнвилл П., Фейн Дж. С., Бушнелл М. С., Дункан Г. Х. (1992) Психофизическое сравнение сенсорных и аффективных реакций на четыре модальности экспериментальной боли. СоматосенсМотРес
9: 265–277. [PubMed] [Google Scholar]

5.
Прайс Д.Д. (2000) Психологические и нервные механизмы аффективного измерения боли. Наука
288: 1769–1772. [PubMed] [Google Scholar]

6.
Lautenbacher S, Spernal J, Schreiber W, Krieg JC (1999)Взаимосвязь между клиническими жалобами на боль и болевой чувствительностью у пациентов с депрессией и паническим расстройством. ПсихосомМед
61: 822–827. [PubMed] [Академия Google]

7.
Lautenbacher S, Krieg JC (1994) Восприятие боли при психических расстройствах: обзор литературы. JPsychiatrRes
28: 109–122. [PubMed] [Google Scholar]

8. Беттгер М.К., Гроссманн Д., Бар К.Дж. (2013) Пороги и восприятие холодовой боли, тепловой боли и иллюзии термального гриля у пациентов с большим депрессивным расстройством. Психозом Мед. [PubMed]

9.
Диккенс С., МакГоуэн Л., Дейл С. (2003)Влияние депрессии на экспериментальное восприятие боли: систематический обзор литературы с метаанализом. ПсихосомМед
65: 369–375. [PubMed] [Google Scholar]

10.
Adler G, Gattaz WF (1993)Порог восприятия боли при большой депрессии. БиолПсихиатрия
34: 687–689. [PubMed] [Google Scholar]

11.
Бар К.Дж., Грейнер В., Летч А., Кобеле Р., Зауэр Х. (2003)Влияние пола и латерализации полушария на восприятие тепловой боли при большой депрессии. JPsychiatrRes
37: 345–353. [PubMed] [Google Scholar]

12.
Уолш Т. (1998) Корреляция боли с депрессивным настроением у молодых адальтов. Исследование и управление болью
3: 135–144. [Академия Google]

13.
Merskey H (1965) Влияние хронической боли на реакцию психиатрических пациентов на вредные раздражители. JPsychosomRes
148: 405–419. [PubMed] [Google Scholar]

14.
Гормсен Л., Рибе А.Р., Раун П., Розенберг Р., Видебеч П. и соавт. (2004)Болевые пороги во время и после лечения тяжелой депрессии электросудорожной терапией. EurJPain
8: 487–493. [PubMed] [Google Scholar]

15.
Бар К.Дж., Брем С., Беттгер М.К., Беттгер С., Вагнер Г. и др. (2005) Восприятие боли при большой депрессии зависит от модальности боли. Боль
117: 97–103. [PubMed] [Google Scholar]

16.
Пинеруа-Шухайбар Л., Прието-Ринкон Д., Феррер А., Бонилья Э., Майкснер В. и др. (1999) Снижение толерантности и сердечно-сосудистой реакции на ишемическую боль при легкой депрессии. JAffectDisord
56: 119–126. [PubMed] [Google Scholar]

17.
Клауэнберг С., Майер С., Ассион Х.Дж., Хоффманн А., Крумова Е.К. и соавт. (2008) Депрессия и измененное восприятие боли: намеки на центральный механизм растормаживания. Боль
140: 332–343. [PubMed] [Google Scholar]

18.
Пиньеруа-Шухайбар Л., Вильялобос Н., Дельгадо Н., Рубио М.А., Суарес-Рока Х. (2011)Усиленная центральная тепловая ноцицепция у непациентов с легкой депрессией и у здоровых субъектов с кратковременной грустью. Журнал боли
12: 360–369. [PubMed] [Google Scholar]

19.
Стриго И.А., Симмонс А.Н., Мэтьюз С.К., Крейг А.Д., Паулюс М.П. (2008)Увеличение аффективной предвзятости, выявленное с помощью экспериментальных градуированных тепловых стимулов у молодых взрослых с депрессией: свидетельство «эмоциональной аллодинии». Психозом Мед
70: 338–344. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

20.
Вагнер Г., Кошке М., Леуф Т., Шлоссер Р., Бар К.Дж. (2009)Снижение порога тепловой боли после индукции грустного настроения связано с изменениями таламической активности. Нейропсихология
47: 980–987. [PubMed] [Google Scholar]

21.
Берна С., Лекнес С., Холмс Э.А., Эдвардс Р.Р., Гудвин Г.М. и соавт. (2010) Индукция депрессивного настроения нарушает нейросхему регуляции эмоций и усиливает неприятные ощущения от боли. биопсихиатрия
67: 1083–1090. [PubMed] [Google Scholar]

22.
Terhaar J, Boettger MK, Schwier C, Wagner G, Israel AK, et al. (2009) Повышенная чувствительность к тепловой боли после индукции грустного настроения у пациенток с большой депрессией. евро J боль
14: 4. [PubMed] [Google Scholar]

23.
Zelman DC, Howland EW, Nichols SN, Cleeland CS (1991)Влияние индуцированного настроения на лабораторную боль. Боль
46: 105–111. [PubMed] [Google Scholar]

24.
Loggia ML, Mogil JS, Bushnell MC (2008)Экспериментально вызванные изменения настроения преимущественно влияют на неприятные ощущения от боли. Джей Пейн
9: 784–791. [PubMed] [Google Scholar]

25.
Заутра А.Дж., Фасман Р., Дэвис М.К., Крейг А.Д. (2010)Влияние медленного дыхания на аффективные реакции на болевые раздражители: экспериментальное исследование. Боль
149: 12–18. [PubMed] [Google Scholar]

26. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1997) Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I по DSM-IV — клиническая версия (SCID-1). Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Press Inc.

27.
Бек А.Т., Стир Р.А., Болл Р., Раньери В. (1996) Сравнение опросников депрессии Бека -IA и -II у психиатрических амбулаторных больных. J Перс Оценить
67: 588–597. [PubMed] [Google Scholar]

28.
Рамель В., Голдин П.Р., Эйлер Л.Т., Браун Г.Г., Готлиб И.Х. и др. (2007)Реактивность миндалевидного тела и память, соответствующая настроению, у лиц с риском рецидива депрессии. биопсихиатрия
61: 231–239. [PubMed] [Google Scholar]

29.
Джеффрис Л.Н., Смайлек Д., Эйх Э., Эннс Дж.Т. (2008) Эмоциональная валентность и возбуждение взаимодействуют при контроле внимания. Психологическая наука
19: 290–295. [PubMed] [Google Scholar]

30.
Руди Дж. Л., Уильямс А. Е., Маккейб К. М., Рассел Дж. Л., Мейнард Л. Дж. (2008) Эмоциональный контроль ноцицептивных реакций (ECON): играют ли роль аффективная валентность и возбуждение?
Боль
136: 250–261. [PubMed] [Google Scholar]

31.
Чепеник Л.Г., Корнью Л.А., Фарах М.Дж. (2007) Влияние грустного настроения на познание. Эмоция
7: 802–811. [PubMed] [Академия Google]

32.
Мартин М. (1990) О индукции настроения. Обзор клинической психологии
10: 669–697. [Google Scholar]

33.
Davis GC, Buchsbaum MS, Bunney WE Jr (1979)Обезболивание болевых раздражителей при аффективных заболеваниях. AmJПсихиатрия
136: 1148–1151. [PubMed] [Google Scholar]

34.
Уотсон Д., Кларк Л.А., Кэри Г. (1988)Положительная и отрицательная аффективность и их связь с тревожными и депрессивными расстройствами. JAbnormPsychol
97: 346–353. [PubMed] [Google Scholar]

35.
Снайт П (1993) Ангедония: запущенный симптом психопатологии. Психол Мед
23: 957–966. [PubMed] [Google Scholar]

36.
фон Кнорринг Л. (1978) Экспериментальное исследование визуальных усредненных вызванных реакций (V. AER) и показателей боли (PM) у пациентов с депрессивными расстройствами. БиолПсихол
6: 27–38. [PubMed] [Google Scholar]

37.
Suarez-Roca H, Pinerua-Shuhaibar L, Morales ME, Maixner W (2003)Повышение восприятия постишемических парестезий у депрессивных субъектов. JPsychosomRes
55: 253–257. [PubMed] [Академия Google]

38.
Крейг А. Д. (2003) Механизмы боли: помеченные линии в сравнении с конвергенцией в центральной обработке. AnnuRevNeurosci
26: 1–30. [PubMed] [Google Scholar]

39.
Naisberg Y (1996)Гомеостатическое нарушение и депрессия. МедГипотезы
47: 415–422. [PubMed] [Google Scholar]

40.
Крейг А.Д., Бушнелл М.К. (1994) Иллюзия теплового гриля: разоблачение ожога холодной боли. Наука
265: 252–255. [PubMed] [Google Scholar]

41. Крейг А.Д. (2004) Взгляды термогриля на природу боли и гипералгезии у людей. Гипералгезия: молекулярные механизмы и клинические последствия, Progress in Pain Research and Management Vol 30 (Brune K, Handwerker HO) IASP Press, Seattle, 311 327.

42.
Крейг А.Д., Рейман Э.М., Эванс А., Бушнелл М.К. (1996) Функциональная визуализация иллюзии боли. Природа
384: 258–260. [PubMed] [Google Scholar]

43.
Лепин Дж.П., Брайли М. (2004)Эпидемиология боли при депрессии. HumPsychopharmacol
19 Приложение 1S3–S7. [PubMed] [Google Scholar]

44.
Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K (2003) Депрессия и сопутствующая боль: обзор литературы. Архинтернмед
163: 2433–2445.